مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها
بررسی  کارایی مینی اسکرو در درمان دیپ بایت

بررسی کارایی مینی اسکرو در درمان دیپ بایت

مقدمه :
درمان بیماران دیپ بایت بخصوص بعد از اتمام رشد یکی از پیچیده ترین درمانهای ارتودنسی است .بزرگترین مشکل در درمان این بیماران از دست رفتن انکوریج خلفی است .
اخیراً با معرفی وسائل انکوریج موقت بصورت مینی اسکرو امکان درمان این بیماران بدون به خطر انداختن انکوریج خلفی وجود دارد .
هدف از این تحقیق بررسی کارایی مینی اسکرو در درمان اینتروژن دندانهای قدامی می باشد .
مواد و روشها :
در تحقیق حاضر که یک مطالعه تجربی کلینیکی بدون جهت است ، در یک گروه 9 نفری از بیماران دیپ بایت مراجعه کننده به بخش ارتودنسی با قرار دادن 2 عدد مینی اسکرو بین ریشه دندانهای قدامی و استفاده از نیروی الاستیک یا فنر نیکل تیتانیوم اینتروژن این دندانها بدست آمد . مینی اسکروی مورد استفاده از کمپانی Jeil کره و با گیر مکانیکی بدون نیاز به استئواینتگریشن است و نیازی به جراحی و برداشت فلپ برای جایگذاری ندارد . متغیرهای سفالومتریک اینتروژن مطلق و کاذب دندانهای قدامی ، تغییر زاویه محوری دندانهای قدامی و خلفی و اکستروژن دندانهای خلفی از اندازه گیریهای بر روی گرافی های لترال سفالومتری قبل و بعد از اینتروژن بدست آمد . نیروی اینتروژن 10 گرم به ازای هر دندان قدامی بود .
یافته ها :
میانگین اینتروژن مطلق دندانهای قدامی mm8/3 بود و محدوده آن mm1 تا mm5/6 بدست آمد .
بحث و نتیجه گیری :
میانگین اینتروژن بدست آمده با مینی اسکرو(mm8/3) میباشد. با توجه به کارآئی مینی اسکروها در دستیابی به میزان بیشتری از اینتروژن مطلق و عدم وابستگی آن به تکیه گاه دندانهای خلفی استفاده از این وسایل در افرادی که در استفاده از وسایل خارج دهانی همکاری نمی کنند یا دیپ بایتهای بسیار شدید و ساپورت نامناسب پریودنتال دندانهای خلفی توصیه می شود .
کلید واژه ها : مینی اسکرو ، دیپ بایت


دکتر عبدالرضا قدسی‌، ارتودنتیست

مقدمه
اوربایت، عمودی انسیزورها، غالباً به صورت درصد پوشش طول تاج انسیزورهای مندیبل توسط انسیزورهای ماگزیلا بیان می شود. یک دیپ بایت بسیار شدید ممکن است با سایش انسیزوری، آزردگی بافت پالاتال و به مخاطره افتادن زیبایی همراه باشد. شیوع دیپ بایت شدید در ایالات متحده حدود 8% می باشد، که متوسط اوربایت درکودکان 5 و 6 ساله در محدوده 5/36 تا 2/39 درصد و در بالغین 9/37تا 7/40% است. (1)
در عرصه ارتودنسی از ابتدا تاکنون انواع مختلفی از روش ها برای تصحیح دیپ بایت ارائه شده است. نتایج کلینیکی موفق با تکنیک های متنوعی حاصل شده است، لذا هیچ روشی، به عنوان بهترین انتخاب درمانی مطرح نیست. هر کدام از روش های تصحیح دیپ بایت دارای مزایا و معایبی است ولذا هر متد درمانی باید به دقت براساس اتیولوژی خاص مال اکلوژن فرد و بر پایه نتایج و پی آمدهای مطلوب درمان انتخاب شود.
تصحیح ایده آل دیپ بایت نیازمند تشخیص صحیح، طرح ریزی درمانی براساس نیازهای هر فرد  و به کار گیری مکانیسم های درمان کارآمد می باشد. ترکیبی از طرح درمان و مکانیک های دقیق برای تصحیح دیپ بایت می تواند در نیل به نتایج زیبایی مطلوب و به حداقل رساندن ریلاپس در طی دوره بعد از درمان   کمک کننده باشد.
در ارتودنسی سه استراتژی درمانی پایه برای تصحیح دیپ بایت وجود دارد (به استثنای جراحی): اکستروژن دندان های خلفی؛ بیرون زدگی  دندان های قدامی ؛ و اینتروژن انسیزورهای ماگزیلا و یا مندیبل. این اثرات در اغلب موارد از لحاظ بیومکانیکی به واسطه بایت پلیت ها، سیم کرواسپی معکوس ، ایجاد خم پله ای  در آرچ وایر، و اینتروژن آرچ ها حاصل می شود. مهمترین تأثیر جانبی اینتروژن آرچ کج شدن به سمت دیستال  مولرهاست. چون جهت این چرخش موازی ترانسپالاتال بار است نمی تواند از آن جلوگیری کند. فقط جزء مزیالی نیروی هدگیر با این اثر تا حدودی مقابله می کند برای ثبات مزیودیستالی واحد خلفی بهترین نتیجه با کاربرد سیم های سکشنال از مولر اول به پرمولر دوم است. تجربه نشان داده بهترین ترکیب نیرو جهت پیشگیری تمام اثرات جانبی ماگزیمم انکوریج است: سیم های سکشنال، ترانس پالاتال آرچ و هدگیر با کشش از بالا، با این همه هنوز هم مقداری خم شدن به سمت دیستال مولر اول ایجاد می شود .(1)
وسایل انکوریج موقت
یک وسیله انکوریج موقت (TAD) وسیله ای است که موقتاً به استخوان متصل می شود با این قصد که بتوان انکوریج ارتودنسی را یا با ساپورت دندانهای واحد ری اکتیو یا با حذف واحد ری اکتیو افزایش داد و بعد از درمان خارج کرد. می توان آنها را به صورت ترانس استئال، ساب پریوستال و اندوستئال قرار داد و آنها می توانند که به صورت مکانیکی (ثبات به وسیله پلیت کورتیکال) یا بیومکانیکی (اسئواینتگریشن) به استخوان متصل شود.  کاربرد ایمپلنت های دندانی و وسایل انکوریج موقت در درمان های ارتودنسی امکان انکوریج مطلق که نشان دهنده بدون حرکت بودن واحد انکوریج هستند را مقدور ساخته است (2).
بعضی از خصوصیات ابزار انکوریج ایده آل بدین شرح است :
کاربرد آسان، قیمت ارزان، بارگذاری فوری، ابعاد کوچکتر، تحمل نیروهای ارتودنسی، ثابت بودن، عدم نیاز به همکاری، سازگاری با محیط بدن، ایجاد کارایی کلینیکی هم تراز یا بهتر از انکوریج های معمول.
حداقل در ابتدای قرار دهی TAD  ها باید یک ثبات اولیه در برابر نیروهای معمول ارتودنسی از خود نشان دهند. برای ایمپلنت های اسئواینتگریتد حداکثر بار متناسب با مقدار اسئواینتگریشن است در حالی که برای ایمپلنت های غیر اسئواینگریتد حداکثر بار متناسب با میزان سطح تماس ایمپلنت با استخوان است.
ابزارهای موجود انکوریج موقت می توانند به دو دسته سازگار با بافت (شکل 1)یا بیولوژیک (شکل 2) تقسیم بندی شوند. هر دو گروه می توانند براساس طرز اتصال با استخوان، به بیوشیمیایی (اسئواینتگریتد ) و یا مکانیکال به گروه های کوچک تر تقسیم بندی شوند.(2)
برای مثال یک دندان آنکیلوز که برای انکوریج ارتودنسی موقتاً استفاده می شود و سپس جایگزین می شود می تواند به عنوان یک TAD بیولوژیک که به طریقه شیمیایی به استخوان متصل است نام برده شود. TAD های سازگار با بافت یا
1) تغییر یافته ایمپلنت های دندانی هستند. یا
2) یک متد فیکسیشن جراحی می باشند.

شکل1: TAD های سازگار با بافت
مینی اسکروهائی که اخیراً معرفی شده اند و در این تحقیق مورد استفاده قرار گرفته اند از آلیاژ تایتانیوم ساخته شده اند و نیازی به اوستئواینتگریشن ندارد.
همچنین به اندازه ای کوچکند که به آسانی بین ریشه دندانهای مجاور در استخوان آلوئول قرار گیرند و می توانند بلافاصله بارگذاری شوند. پروسه جراحی آنها پیچیده نیست چون اسکروها بدون برداشتن فلپ موکوپریوستئال مستقیماً در لثه قرار می گیرند و بعد از اتمام کار می توانند به آسانی با چرخاندن آنها در جهت مخالف خارج شوند.
در مقاله دکتر Hee-Jin kim و همکاران در کره جنوبی بررسی کاملی بر روی استخوان ماگزیلا 23 جمجمه انجام شده که یک ارزیابی کلی از ضخامت بافت نرم،  و استخوان کورتیکال در نواحی مختلف ماگزیلا ارائه داده است.(شکل 3) (3)

شکل 3 : ابعاد ضخامت استخوان کورتیکال

طبق این مطالعه ضخامت بافت نرم در هر سه ناحیه بین ریشه های دندانهای 4 ، 5 ، 6 و 7 ضخیم ترین مقدار در ناحیه نزدیک CEJ و ناحیه اپیکال بود و نازک ترین مورد در ناحیه میانی ولی در سمت پالاتال ضخامت بافت نرم از ناحیه CEJ به سمت اپکس بیشتر می شود. ضخامت استخوان کورتیکال در ناحیه نزدیک به CEJ و اپیکال در بین دندانهای 4 ، 5 ، 6 بیشترین بود و در ناحیه میانی کمترین. در بین 6 و 7 بیشترین ضخامت کورتیکال در 4 میلی متری CEJ بود.
بیشترین ضخامت استخوان کورتیکال پالاتال بین دندانهای 4 ، 5 و بین 6 و 7 در 6      میلی متری CEJ بود و بین 5 و 6 در 2 میلی متری CEJ قرار داشت.
روش انجام کار:
پس از تهیه رکورهای اولیه از بیمار شامل قالب های مطالعه، رادیوگرافی پانورامیک و نیمرخ جمجمه و فتوگرافی های (رخ و نیمرخ) اتصالات روی دندانها قرار داده شد. روش مورد استفاده استاندارد اج وایز بوده و اتصالات استفاده شده شامل براکتهای دوتائی  که اندازه شیار آن 018/0 اینچ بوده و روی کلیه دندانهای قدامی و دندانهای آسیای کوچک تعبیه گردید. پس از تعبیه اتصالات مرحله مرتب کردن دندانها alignment and leveling بصورت سگمنتال انجام شد و سپس اینتروژن آغاز گردید.
انتخاب اینتروژن دندانهای قدامی بالا یا پایین براساس تشخیص و طرح درمان بیمار و براساس نیاز هر بیمار از لحاظ زیبائی و فانکشن بخصوص در رابطه با میزان نمایش ثنایاها و لثه در حالت استراحت و لبخند انجام می گیرد.
نیروی وارد بر دندانها از مینی اسکرو توسط الاستیک زنجیره ای یا فنر نیکل تیتانیوم وارد گردید که توسط نیروسنج تنظیم شد  که حدود 10 گرم به ازاء هر دندان اعمال شد که جمعاً 40 گرم می باشد.
مینی اسکروهای استفاده شده از کمپانی Jeil ساخت کره و جنس آلیاژ تیتانیوم می باشد که جاگذاری هم از طریق برش مخاطی توسط تیغ بیستوری و هم از طریق جایگذاری  (مستقیم با خود مینی اسکرو بدون برش قبلی) لثه ای امکان پذیر است، نیازی به پروسه استئواینتگریش ندارند. بدون مشکل قرار می گیرند و به آسانی می توان آن ها را در پایان درمان باز کرد.
هنگامی که توسط برش بافتی قرار می گیرند پس از اکسپوز استخوان و کنار زدن پریوست یک سوراخ در استخوان توسط فرز مخصوص و تحت شستشوی مداوم ایجاد می شود. مینی اسکرو توسط آچار دستی یا انگل قرار داده می شود.
جهت مشخص کردن محل مناسب قرار دادن مینی اسکرو ابتدا از روی گرافی های پانورامیک و مشاهده داخل دهانی محل مناسب با توجه به جهت حرکت دلخواه و استخوان کافی انتخاب شد. سپس جهت اطمینان از محل صحیح با قرار دادن یک قطعه سیم ضخیم ارتودنسی در داخل شیار براکت و شکل دادن آن تا محل مورد نظر یک گرافی پری اپیکال تهیه شد با توجه به گرافی در صورت لزوم تصحیح محل صورت می گیرد.
بعد از قرار دادن مینی اسکرو 8 تا 10 روز جهت بهبود زخم و بهداشت به بیماران استراحت داده  شد و پس از آن نیرو اعمال گردید. همانطور که اشاره شد نیاز به زمان طولانی تر جهت استئواینتگریش نیست.
روش گردآوری داده ها :
رکورهای مورد استفاده در این بررسی عبارتند از:  
رادیوگرافی های نیم رخ  و پانورامیک   که از هر بیمار بلافاصله قبل از اینتروژن و پس از پایان اینتروژن تهیه می گردد. در فک بالا نقطه S (سلاتورسیکا) بعنوان نقطه مرکز انتخاب شده و خط مرجع افقی H-Axis ( Horizontal – Axis) با زاویه 7 درجه نسبت به SN (سلا- نازیون) و بعنوان فرانکفورت ساختگی رسم گردید. از این خط بعنوان خط مرجع اصلی برای بررسی تغییرات دندانی در فک فوقانی استفاده شد. زوایا و خطوط مورد نظر قبل و بعد از درمان اینتروژن اندازه گیری شد و مورد مقایسه قرار گرفت. در مورد فک پایین صفحه مندیبولار بعنوان خط مرجع اصلی در نظر گرفته شد و تغییرات دندانی نسبت به این خط مورد بررسی قرار گرفت.
به منظور بررسی بیشتر تغییرات دندانی نسبت به قاعده جمجمه و نیز تغییرات دندانی هر فک نسبت به استخوان پایه خود از سوپر ایمپوزیشن  استفاده شد. سوپر ایمپوزیشن ها روی قسمت قدامی قاعده جمجمه (SN) در کل و کانتور صفحه کامی در فک فوقانی و صفحه مندیبولار و نقطه پوگونیون در فک تحتانی انجام شد. به منظور تاثیر تغییر در محور دندان (زیرا تمایل لبی دندانهای قدامی سبب اینتروژن کاذب می شود) و بررسی میزان اینتروژن واقعی دندانهای قدامی از نقطه ای در مرکز ریشه بنام سنتروئید   استفاده شد که بعنوان مرکز مقاومت تخمینی دندان محسوب گردید. به این ترتیب که برای مشخص کردن سنتروئید  در گرافی اولیه بیمار از لبه برنده ثنایای مرکزی و روی محور طولی دندان فاصله  طول اولیه دندان مشخص شده و علامت زده شد و سپس در گرافی دوم نیز همان طول از لبه برنده دندانهای ثنایا علامت زده شد.بایستی خاطر نشان گردد که در بررسی حاضر لبه برنده یا نوک ریشه دندان بعنوان نقاط مرجع استفاده نشده است زیرا هرگونه تغییر در محور دندانها روی موقعیت افقی و عمودی این نقاط تاثیر خواهد داشت.
جهت رعایت اصول اخلاق پزشکی جزئیات موارد مورد نیاز به همکاری بیمار در طی تحقیق برای بیماران توضیح داده شد و با توجه به مزایا و ضرورت درمان از بین بیماران مواردی که درمان برای آنها مفید بود انتخاب گشته و رضایت نامه کتبی گرفته شد.
جدول 2-3: مشخصات توصیفی بیماران
جدول 2-3: مشخصات توصیفی بیماران

یافته ها :
میانگین اینتروژن واقعی دندانهای قدامی 8/3 میلی متر بود و میدان تغییر اندازه ها از 1 میلی متر تا 5/6  میلی متر به دست آمد . (جدول 1-4)
میانگین کاهش اوربایت 5/2 میلی متر بود  و میدان تغییر اندازه ها از 5/0- تا 5/4- محاسبه شده است

جدول شماره 1-4 : تغییرات سفالومتری قبل و بعد از درمان در گروه  اینتروژن با مینی اسکرو

جدول شماره 1-4 : تغییرات سفالومتری قبل و بعد از درمان در گروه  اینتروژن با مینی اسکرو
توضیح : اینتروژن دندانهای قدامی با علامت + مشخص شده است.

: بحث و نتیجه گیری
کاهش اوربایت در اینتروژن با مینی اسکرو با میانگین 5/2 میلی متر و با دامنه بین 5/0 میلی متر تا 4 میلی متر بسته به مقادیر مورد نیاز برای هر بیمار انجام شد .
محل اتصال مینی اسکرو به دندانهای قدامی بسته به نیاز بیمار به اینتروژن مطلق ، یا انحراف محور دندانها به سمت عقب یا جلو می تواند تا حدودی تغییر کند. چنانچه در تصویر4 در طول مراحل مختلف می توان محل اتصال را تغییر داد و به نتیجه دلخواه برای هر بیمار دست یافت.
 
شکل 4: محور نیروی اینتروژن و اثرات آن با توجه به زاویه محور طولی دندان
شکل 4: محور نیروی اینتروژن و اثرات آن با توجه به زاویه محور طولی دندان

اگر مینی اسکرو را نتوان در خط اثر نیرو قرار داد مینی اسکرو باید بعنوان انکوریج غیر مستقیم بکار گرفته شود . در این موارد باید تصمیم گرفته شود که کدام دندانها باید در واحد عکس العمل استفاده شود .
مکانیک های ارتونسی :
مکانیک های مورد استفاده در کاربرد مینی اسکرو به مستقیم یا غیر مستقیم بودن انکوریج بستگی دارد . اگر خط اثر نیرو از مینی اسکرو عبور نکند مثل موارد power arm ممکن است یک نیروی دور از محور طولی مینی اسکرو ایجاد شود که یک مومنت همراه با یک نیروی shearing ایجاد می کند از آنجا که  این مینی اسکرو ها استئواینتگریتید نیستند این نیروی shearing می تواند منجر به شکست و شل شدن مینی اسکرو شود.

تصویر5 : تغییرات بالینی ناشی از اصلاح اوربایت عمیق در بیمار(ف.پ)
تصویر5 : تغییرات بالینی ناشی از اصلاح اوربایت عمیق در بیمار(ف.پ)

تصویر 6 : تغییرات بالینی ناشی  از اصلاح اوربایت عمیق در بیمار (م.ک)
تصویر 6 : تغییرات بالینی ناشی  از اصلاح اوربایت عمیق در بیمار (م.ک(

1 posteretention  
2 flaring  
3 bite plate  
4 reverse curve archwire  
5 step bend  
6 distal tipping
7 Twin  
8 Lateral cephalometric  
9 O.P.G  
10 Super imposition  
11 Centroid
A Comparative study of efficiency of mini screws in deep bite treatment with Burstone and Ricketts in orthodontics department's patients in Isfahan university
Abstract
Deep bite treatment specially in adult patients is one of the most complicating orthodontic treatments .
The most important problem is anchorage loss , which in heavy force treatments leads to molar extrusion and tip back and relapse in adult patients . recently temporary anchorage  devices specially mini screws made it possible to treat these patients without risk of anchorage .
Material & Methods
In ort research a group of 9 deep bite patients  registering in orthodontics department were treated using 2 mini screws between roots of anterior teeth and elastic or Ni Ti coil forces .
Mini screws  used in our research were form Jeil company made in Korea which does not need osseointegration and surgical flap .
Results :
Mean intrusion of anterior teeth were 3.8mm ranging from 1mm to 6.5mm.
Other cephalometric variables measured were :
Anterior and posterior dental inclination , posterior extrusion and mandibular plan angle.  All of these measurements were compared to  measurements from previous research of this researcher in Burstone and Ricketts groups .
True Intrusion , Pseudo intrusion and Inter incisal angle were statistically different.
Discussion :
True intrusion in Burston and Ricketts were 1.49mm and 0.7mm which show significant difference compared to Intrusion with mini screws (3.8mm).
Other cephalometric variables had no significant statistically difference which shows similar side effects .
Mini screws enable us to have more amounts of anterior intrusion so in uncooperative patients for extra oral appliances or sever deep bites or weak periodontal supports in posterior teeth will be very helpfull.
Key words :
Mini screw , Deep bite , Burstone , Rickets .
 
References :
1.    Nanda R . Biomechanics and esthetics strategies in clinical orthodintics, St . Louis : Elsevier Sounders , 2005 : 131-156.
2.    Cope JB. Temporary anchorage devices in orthodontics. www.OrthoTADs.com, January 2005-Cope JB . Temporary anchorage devices in Orthodontics , Sem in Orthod 2005 ; 11 : 2-9.
3.    Kim H , Yun H , Park H , Kim D , Park Y . soft – tissue and cortical – bone thikness at orthodontic implant sites . Am J orthod Dentofacial orthop 2006 ; 130:177-82

Preview image: 
-:  دکتر عبدالرضا قدسی‌

بازگشت به فهرست