مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها
خطا یا عدم تشخیص در دندان پزشکی - ترجمه: دکتر یاسر مالی

خطا یا عدم تشخیص در دندان پزشکی - ترجمه: دکتر یاسر مالی


ترجمه: دکتر یاسر مالی، پزشک متخصص کودکان

مقدمه
تشخيص اشتباه (misdiagnosis) مي‌تواند انواع مختلفي داشته باشد: از عدم تشخيص (missed diagnosis) يعني عدم شناسايي هيچ‌گونه مشکل طبي در شرايطي که واقعا مشکلي وجود دارد، تا تشخيص غلط که نادرستي آن بعدا مشخص مي‌شود مثلا بدخيم تلقي کردن يک تومور خوش‌خيم. تشخيص اشتباه نوعي از خطاهاي پزشکي است و با وجود دشواري تخمين دقيق فراواني آن، برخي آمارها ميزان آن را 2%-1% و داراي پيامدهاي متغير برآورد کرده‌اند.

بروز تشخيص اشتباه علل متعددي دارد. بيماراني که تشخيص اشتباه در مورد آن‌ها اتفاق افتاده غالبا پزشکان و کارکنان سلامت را مقصر مي‌دانند اما انواع مشکلات ممکن است در اين مورد دخيل باشند: از عملکرد نامناسب تجهيزات پزشکي گرفته تا تصميم بيمار براي مخفي کردن اطلاعات، موانع زباني و ادراکي بين پزشک و بيمار، عدم تجربه پزشک، يا بيماري‌هاي بسيار نادري که تشخيص نشانه‌هايشان براي پزشک دشوار است. گاهي نيز ممکن است يک بيماري تظاهر بسيار نامعمولي را از خود نشان بدهد و باعث شود که پزشک به علت عدم انطباق علايم، اين تشخيص را کنار بگذارد ولي بعدا معلوم شود که تظاهرات اين بيمار آتيپيک بوده‌اند.

معرفي بيماران

در اين‌جا 4 بيمار معرفي مي‌شوند که به بخش دندان‌پزشکي کودکان و پيشگيري در دانشکده دندان‌پزشکي دولتي تيرووانانتاپورام در کرالاي هند ارجاع گرديده‌اند.

مورد اول. يک دختر 5 ساله با تورم، درد و اريتم لثه مرتبط با دندان‌هاي شماره 84 و 85 (شکل 1 قسمت A) همراه با لق شدن درجه 3 دندان شماره 85، از طرف يک دندان‌پزشک عمومي با تشخيص آبسه پري‌آپيکال ارجاع شد. راديوگرافي IOPA (پري‌آپيکال داخل دهاني) (شکل 1 قسمت B) خوردگي ريشه دندان 85 و جابجايي جوانه دنداني در حال رشد مربوط به دندان شماره 46، ناشي از يک ضايعه مختلط راديولوسنت و راديواپاک با حاشيه‌هاي نامشخص را نشان داد. راديوگرافي اکلوزال (شکل 1 قسمت C) خوردگي کورتکس سمت بوکال را مشخص کرد. در راديوگرافي پانوراميک (شکل 1 قسمت D) يک ضايعه تخريب‌گر منديبل در سمت راست همراه با جابجايي جوانه‌هاي دنداني 46 و 47 مشاهده شد. در CT اسکن يک ضايعه ليتيک گسترش‌يابنده منديبل همراه با گسيختگي کورتکس‌هاي هر دو سمت بوکال و زباني مشهود بود. مشخص شد که اولين مولار در حال رشد، درون ضايعه احاطه شده است. فرضيه وجود يک تومور بدخيم مطرح شد. کودک به مرکز سرطان در ناحيه ارجاع گرديد که در آن‌جا تشخيص يک تومور سلول‌هاي گرد براي وي داده شد و بر آن اساس تحت درمان قرار گرفت.
Mis or Missed Diagnosis
(a)
Mis or Missed Diagnosis
(b)
Mis or Missed Diagnosis
(c)
Mis or Missed Diagnosis
(d)

مورد دوم. يک دختر 5 ساله با تشخيص سارکوم يوئينگ به اين مرکز ارجاع شد. کودک از 2 هفته قبل دچار تورم سمت راست صورت شده بود. در معاينه يک تورم مواج در وستيبول سمت بوکال در مقابل دندان‌هاي 84 و 85 مشاهده شد. پالپکتومي دندان 85 حدود 5/2 سال قبل انجام شده بود. راديوگرافي IOPA (شکل 2 قسمت B) يک ضايعه راديولوسنت را در ناحيه پري‌آپيکال دندان‌هاي 84 و 85 نشان داد که به سمت پايين تا جوانه دندان‌هاي پره‌مولار در حال رشد گسترش يافته و باعث جابجايي آن‌ها شده بود. راديوگرافي اکلوزال (شکل 2 قسمت A) خوردگي صفحه کورتيکال منديبل را در سمت بوکال نشان داد. سيتولوژي نمونه حاصل از آسپيراسيون با سوزن نازک (FNA) انجام شد که مطرح‌کننده يک ضايعه چرکي بود. دندان‌هاي درگير کشيده شدند و سپس کورتاژ دقيق انجام گرفت. گزارش آسيب‌شناسي بافتي تاييد کرد که ضايعه يک کيست ادنتوژنيک ملتهب بوده است.

Mis or Missed Diagnosis
(a)
Mis or Missed Diagnosis
(b)
Mis or Missed Diagnosis
(c)

مورد سوم. يک شيرخوار 3 ماهه با تشخيص تومور اکتودرمي شيرخوارگي جهت بيوپسي به اين مرکز ارجاع شد. والدين از 2 روز قبل متوجه وجود تورمي روي کام بيمار شده بودند. در سمت راست کام يک ضايعه پيگمانته ديده مي‌شد (شکل 3 قسمت A). در معاينه دقيق مشخص شد که اين ضايعه در حين لمس حرکت مي‌کند. در همين حين ضايعه از محل خود جدا شد و مشخص گرديد که پوست دانه جک‌فروت (jackfruit؛ يک ميوه گرمسيري فراوان در جنوب و جنوب شرقي آسيا) بوده است (شکل 3 قسمت B).

Mis or Missed Diagnosis
(a)
Mis or Missed Diagnosis
(b)

مورد چهارم. يک دختر 8 ساله با تشخيص استئوسارکوم سمت چپ منديبل به اين مرکز ارجاع شد. کودک با يک تورم سفت و استخواني در سمت چپ منديبل و مرتبط با دندان‌هاي 74 و 75 (شکل 4 قسمت‌هاي A و B) به مدت 2 ماه مراجعه کرده بود. بيمار هيچ دردي نداشت. در کاوش جراحي مشخص شد که اين تورم ماهيت استخواني دارد ولي صفحه کورتيکال استخوان سالم به نظر مي‌رسد (شکل 4 قسمت‌هاي C و D). بررسي آسيب‌شناسي بافتي روي نمونه حاصل از جراحي نشان داد که اين ضايعه يک سکستروم است و ضايعه در حقيقت استئوميليت بوده است.

Mis or Missed Diagnosis
(a)
Mis or Missed Diagnosis
(b)

Mis or Missed Diagnosis
(c)
Mis or Missed Diagnosis
(d)
بحث
دندان‌پزشکان در تشخيص و درمان زودهنگام ضايعات دهاني نقش مهمي دارند. اين نقش به صورت ايده‌آل نه فقط شامل معاينه دقيق و گاهي بررسي راديوگرافيک براي تشخيص مشکل، بلکه همچنين شامل تاييد تشخيص باليني به وسيله بيوپسي و بررسي ميکروسکوپي پس از آن است. درماني که فقط بر قضاوت باليني بدون تاييد بافت‌شناختي مبتني باشد، خصوصا در موارد سرطاني يا پيش‌سرطاني بودن ضايعه، مي‌تواند عواقب وخيمي را در پي داشته باشد.

در يک مطالعه انجام‌شده توسط کندري (Kondori) و همکاران براي مقايسه تشخيص باليني گذاشته‌شده توسط دندان‌پزشکان با تشخيص نهايي تاييدشده توسط بررسي آسيب‌شناسي نمونه بافتي، تشخيص‌هاي باليني در 43% موارد اشتباه بودند. ميزان تشخيص اشتباه دندان‌پزشکان عمومي 9/45%، جراحان دهان و ماگزيلوفاسيال 8/42%، اندودونتيست‌ها 2/42% و پريودونتيست‌ها 2/41% گزارش شد. شايع‌ترين بيماري‌هايي که تشخيص داده نشده بودند، عبارت بودند از: هيپرکراتوز (16%)، هيپرپلازي فيبروي التهابي موضعي (10%)، فيبروم (8%)، گرانولوم پري‌آپيکال (7%) و کيست راديکولار (6%). ضايعات سرطاني نيز در 6/5% موارد اشتباه تشخيص داده شده بودند.

تشخيص اشتباه مي‌تواند باعث آزار بي‌مورد بيماران و والدين آن‌ها (در مورد کودکان بيمار) تا زمان رسيدن به تشخيص صحيح شود. در موارد معرفي‌شده در اين مقاله، توجه بيشتر به جزئيات مي‌توانست باعث پيشگيري از آزار والدين و تاخير در درمان شود.

تومورهاي سلول‌هاي گرد ضايعات نادر تخريب‌گر استخوان هستند که بيش از همه در کودکان ديده مي‌شوند. درد، تورم سريع، بي‌حسي و نورالژي ممکن است به عنوان نشانه‌هاي اوليه بيماري وجود داشته باشند. موارد بسيار اندکي از اين بيماري در کودکان زير 5 سال گزارش شده‌اند. بروز اين تومورها در ناحيه سر و گردن نامعمول است و در صورت بروز در فک، درگيري منديبل بيش از ماگزيلا ديده مي‌شود. اين تومور رفتاري تهاجمي دارد که با رشد سريع و احتمال بالاي ميکرومتاستاز در زمان تشخيص مشخص مي‌شود. برازائو- سيلوا (Brazao-Silva) و همکاران يک مورد تومور سلول‌هاي گرد را در منديبل گزارش کرده‌اند که تحت عنوان آبسه دنداني درمان شده و به مرگ منجر شده است. در اولين بيمار توصيف‌شده در اين مقاله، کودک به خاطر درمان ضايعه‌اي که يک آبسه دنداني به نظر مي‌رسيده به اين مرکز ارجاع شده است. اما راديوگرافي‌ها واضحا نشان مي‌دادند که اين ضايعه چندان هم خوش‌خيم و بي‌گناه نيست. جابجايي جوانه دندان‌ها (شکل 1 قسمت‌هاي B و D) و خوردگي کورتکس سمت بوکال (شکل 1 قسمت C) بايد شکي را در ذهن پزشکان برمي‌انگيختند. راديوگرافي پانوراميک (شکل 1 قسمت D) ماهيت تخريبي ضايعه را نشان مي‌داد. بررسي‌هاي تفصيلي بيشتر از قبيل CT اسکن يا FNA مي‌توانستند باعث اجتناب از تاخير در درمان اين ضايعه بدخيم شوند.

براي بيمار دوم معرفي‌شده در اين مقاله، تشخيص سارکوم يوئينگ گذاشته و جهت بيوپسي ارجاع شده بود. نماي باليني و راديوگرافيک نيز با اين تشخيص مطابقت داشتند ولي ضايعه مواج بود. دندان‌پزشک عمومي احتمالا به اين يافته توجه نکرده و نتيجه‌ گرفته بود که با يک سارکوم يوئينگ مواجه است. ماهيت مواج ضايعه باعث شد که براي آن FNA انجام شود و چرکي بودن آن اثبات گردد.

تومور نورواکتودرمي ملانوتيک شيرخوارگي (MNTI) يک نئوپلاسم پيگمانته استئوليتيک نسبتا ناشايع است که عمدتا در فک نوزادان و شيرخواران تشخيص داده مي‌شود. به دليل نشات گرفتن آن از ستيغ عصبي، در کودکان مبتلا به اين تومور افزايش ترشح وانيليل ماندليک اسيد مشاهده مي‌گردد. در بيمار سوم نماي باليني همراه با سطح ظاهرا پيگمانته ضايعه، باعث شده بود تا پزشک به وجود اين تومور شک کند. در کشور هند (که اين مقاله مربوط به آن‌جاست) ارجاع اکثر کودکان بيمار به متخصصان دندان‌پزشکي کودکان امري شايع است. در اين بيمار احتمالا علت اصلي ارجاع، سن پايين و عدم همکاري کودک بوده است. احتمالا همين امر باعث شده که دندان‌پزشک عمومي معاينه بيشتر از جمله لمس ضايعه را انجام ندهد و به اين نتيجه‌گيري اشتباه دچار شود.

در بيمار چهارم هم شک به استئوسارکوم بر اساس يک نتيجه‌گيري اشتباه مطرح شده بود. کودک با تورم سمت چپ منديبل از 2 ماه قبل مراجعه کرده بود و همراه آن دردي نداشت. استئوسارکوم يک تومور بدخيم استخوان است که معمولا طي دوره رشد سريع حين بلوغ در نوجوانان ايجاد مي‌شود. علايم و نشانه‌هاي همراه با اين تومور عبارتند از: درد استخواني، شکستگي‌هاي پاتولوژيک و درد حين حرکت. راديوگرافي‌هاي ساده در موارد استئوسارکوم‌هاي متعارف اينترامدولاري عمدتا يک ضايعه ليتيک و اسکلروتيک مختلط را نشان مي‌دهند که باعث تخريب کورتکس مي‌شود و غالبا با يک توده بافت نرم گاهي حاوي کلسيفيکاسيون همراه است. واکنش‌هاي پريوستي متغيري ممکن است وجود داشته باشند ولي شايع‌ترين آن‌ها از نوع سوزني و شبيه اشعه خورشيد است. اين نما تقريبا براي استئوسارکوم پاتوگنومونيک محسوب مي‌شود ولي ممکن است در متاستازهاي استئوبلاستيک نيز وجود داشته باشد. وجود مثلث کادمن (Codman) نيز در استئوسارکوم شايع است ولي ويژگي کمتري دارد. از اين عبارت براي توصيف ناحيه مثلثي‌شکل استخوان زير پريوستي جديد استفاده مي‌شود که در مواقع بالا رفتن يک ناحيه پريوست از روي استخوان توسط يک ضايعه (غالبا توسط يک تومور) مشاهده مي‌گردد. چهارمين بيمار معرفي‌شده مبتلا به استئوميليت بود که در مورد وي شک به استئوسارکوم مطرح شد. استئوميليت عفونت استخوان است و مي‌تواند حاد، تحت حاد يا مزمن باشد. ايجاد شواهد راديوگرافيک تخريب استخوان و واکنش پريوستي در استئوميليت 3-2 هفته طول مي‌کشد. نهايتا نواحي لوسنت متافيزي با شدت متغير تخريب کورتکس و استخوان پريوستي جديد ايجاد مي‌شوند. واکنش پريوستي مي‌تواند به صورت استخوان‌ جديد لايه‌لايه، پوست پيازي يا سوزني يا مثلث کادمن ناشي از آبسه زير پريوست تظاهر کند. راديوگرافي اکلوزال منديبل در بيمار چهارم تشکيل استخوان زير پريوست، تشکيل گسترده‌تر استئوييدهاي مينراليزه در بافت نرم مجاور استخوان و مثلث کادمن تيپيک را نشان داد که باعث شد دندان‌پزشک عمومي تصور کند با يک استئوسارکوم مواجه است. اما بيوپسي پس از کاوش جراحي تشخيص استئوميليت را مطرح کرد.

به والدين 3 تن از اين بيماران قبل از قطعي شدن تشخيص و حتي قبل از انجام معاينات و آزمايش‌هاي کامل، گفته شده بود که کودکشان مبتلا به نوعي ضايعه با احتمال بدخيمي است. اين والدين تا زمان رسيدن به تشخيص نهايي متحمل رنج و نگراني فراواني شده بودند. رسيدن به تشخيص قطعي در اين موارد بسيار اهميت دارد. بسيار مهم است که دندان‌پزشکان به عنوان بخشي از مراقبين سلامت نه تنها به وجود يا عدم وجود بيماري، بلکه همچنين به وضعيت روحي و اجتماعي والدين نيز توجه داشته باشند.

نتيجه‌گيري
به عنوان يک پزشک همواره بايد به کشف علايم و نشانه‌هاي بيمار دقت کرد. تفسير صحيح اين علايم و نشانه‌ها از کشف آن‌ها نيز مهم‌تر است. دانش نظري و تجربه باليني هر دو در پيشگيري از تشخيص اشتباه اهميت دارند. اما مهم‌تر از همه آن است که ابتدا تمامي بيماري‌هاي احتمالي ايجادکننده اين علايم و نشانه‌ها در ذهن سبک و سنگين شوند و سپس مشکل بيمار به وي گفته شود تا به اين ترتيب از وارد شدن صدمات عاطفي و روحي غير ضروري به بيماران اجتناب گردد.


Mis or Missed Diagnosis: A Series of Four Cases

Case Reports in Dentistry
Volume 2012 (2012), Article ID 946327, 5 pages
doi:10.1155/2012/946327

Sheela Sreedharan,1 Bhat Sangeetha Govinda,1 Iyer Satishkumar Krishnan,1 and Kumar Kavita Krishna

21Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Government Dental College, 695011 Thiruvananthapuram,  India

2Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, St. Gregorious College of Dental Sciences, Kottayam,  India

Received 30 March 2012; Accepted 23 May 2012

Academic Editors: P. G. Arduino, N. Brezniak, C. A. Evans, and W. Nittayananta

Copyright © 2012 Sheela Sreedharan et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract
Diagnosis forms the backbone of treatment planning. Accurate diagnosis is essential to initiate the appropriate treatment at the apt time. Diagnosis involves eliciting the signs and symptoms of the patient and their accurate interpretations. The subtle signs that can go unnoticed lead to misdiagnosis and subsequent agony to the patient. Alertness on part of the clinician is important to avoid this error. Reported in this paper are four cases that were wrongly diagnosed either due to lack of clinical experience or due to omission of careful clinical, radiographic, and histopathological examinations.

1. Introduction
A misdiagnosis is, simply put, a wrong diagnosis. An erroneous diagnosis can take a number of forms, from a missed diagnosis in which no medical problem is identified when a problem exists, to a diagnosis which later turns out to be wrong, such as classifying a benign tumour as malignant. Misdiagnosis is a form of medical error, and while it is difficult to get accurate statistics on wrong diagnoses, some statistics place the rate at around one to two percent, with varying consequences.There are a number of reasons for a misdiagnosis to occur. People who have suffered as a result of a misdiagnosis are often tempted to blame lazy doctors or medical personnel, but all kinds of things can be involved, including malfunctioning medical equipment, a patient's decision to conceal information, a language barrier between doctor and patient, inexperience on the part of the doctor, or a situation in which a diagnosis is extremely unusual, making it hard for a doctor to recognize the signs. Sometimes a disease may also manifest in an unusual way, with a doctor excluding a diagnosis because the symptoms do not fit and later realizing that the patient's case was atypical.

2. Case Reports
Four cases which had been referred to the Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Government Dental College, Thiruvananthapuram, Kerala, India, have been described.Case 1. A 5-year-old girl was referred from a general dental practitioner with a diagnosis of a periapical abscess with swelling, pain, and erythema of the gingiva in relation to teeth numbers 84 and 85

(Figure 1(a)) with an associated grade III mobility of 85. The IOPA (intraoral periapical) radiograph (Figure 1(b)) showed root resorption of 85 and displacement of the developing tooth bud of 46, due to a mixed radiolucent radiopaque lesion with ill-defined borders. The occiusal radiograph (Figure 1(c)) showed erosion of the buccal cortex. A destructive bony lesion of the mandible on the right side with displacement of the tooth buds of 46 and 47 was evident on the panoramic radiograph (Figure 1(d)). CT scan showed an expansile lytic lesion of the mandible with discontinuity of the buccal and lingual cortices. The developing first molar was found to be contained in the lesion. A hypothesis of malignant tumour was postulated. The child was referred to the Regional Cancer Centre in Thiruvananthapuram where the lesion was diagnosed as round cell tumour and treatment for the same commenced.fig1

Figure 1: (a) Erythema of the vestibular mucosa in relation to 84 and 85. (b) Intraoral periapical radiograph showing resorption of roots of 84, 85, periapical radiolucency, and displaced tooth buds. (c) Mandibular occlusal radiograph showing erosion of the buccal cortex in relation to 85. (d) Panoramic radiograph showing lytic lesion over the right mandible. Note the irregular lower border of the mandible along with the displaced tooth bud of 46 (arrows).

Case 2. A 5-year-old girl was referred with a diagnosis of Ewing’s sarcoma. The child presented with a swelling of the right of the face of 2-week duration. On examination a fluctuant swelling was found in the buccal vestibule opposite 84 and 85. Pulpectomy of 85 had been done 2 1/2 years back. IOPA radiograph (Figure 2(b)) revealed a radiolucent lesion in the periapical region of 84 and 85 extending downwards till the developing premolar tooth buds leading to their displacement. An occusal radiograph (Figure 2(a)) showed erosion of the mandibular buccal cortical plate on the right side. Fine-Needle Aspiration Cytology (FNAC) of the lesion was done, which suggested it to be a suppurative lesion. Extraction of the involved teeth was done followed by through curettage. The histopathology report confirmed the lesion to be an inflamed odontogenic cyst.fig2

Figure 2:  (a) Mandibular occlusal radiograph in case 2 showing erosion of the buccal cortex of the mandible. (b) Intraoral periapical radiograph showing radiolucency in relation to 84, 85 along with displacement of the underlying successor teeth. (c) Intraoral periapical radiograph showing eruption of 44, 45 following extraction of 84, 85 and periapical curettage.

Case 3. A 5-month-old infant was referred for biopsy with a diagnosis of neuroectodermal tumour of infancy. The parent had noticed a swelling on the palate 2 days before reporting to our department. A pigmented lesion was found on the palate on the right side (Figure 3(a)). On careful examination the patch was found to move during palpation. In the course of examination the lesion was excised and was found to be the peel of the seed of a jackfruit (Figure 3(b))!fig3

Figure 3: (a) Suspected neuroectodermal tumour of infancy. (b) Peel of a jackfruit seed that caused the illusion.

Case 4. An 8-year-old girl was referred with a diagnosis of ostetosarcoma of the left side of the mandible. The child presented with a bony hard swelling of the left side of the mandible in relation to teeth 74 and 75 (Figures 4(a) and 4(b)) of 2-month duration. There was no associated pain. On surgical examination the swelling was found to be bony, and the cortical plate of bone seemed to be intact (Figures 4(c) and 4(d)). Histopathological examination of the surgical specimen revealed it was sequestrum and the lesion was osteomyelitis!

fig4Figure 4: (a) Swelling of the mandible of 2-month duration. (b) Mandibular occlusal radiograph showing intact cortical plate and periosteal bone formation (arrows). (c) On surgical exposure, bony lesion seen. (d) Bone removed for biopsy.

3. Discussion

Dentists play an important role in the early diagnosis and treatment of oral lesions. Ideally, this involves not only a thorough oral and sometimes a radiographic examination to identify the condition, but also confirmation of the clinical impression by biopsy and subsequent microscopic evaluation. However, treatment based solely on a clinical impression of the diagnosis, without histologic confirmation, can result in serious consequences, particularly when the lesion is precancerous or cancerous.

In a study by Kondori, Mottin, and Laskin, of the clinical diagnoses made by the dentists submitting specimen for histopathological examination, 43% were incorrect. General dentists misdiagnosed 45.9%, oral and maxillofacial surgeons 42.8%, endodontists 42.2%, and periodontists 41.2% of the time. The most commonly missed clinical diagnoses were hyperkeratosis (16%), focal inflammatory fibrous hyperplasia (10%), fibroma (8%), periapical granuloma (7%), and radicular cyst (6%). Cancerous lesions were misdiagnosed 5.6% of the time [1].

A mistaken diagnosis or a wrong diagnosis can cause undue agony to the patient and the parent (in case of children) till establishment of the correct diagnosis. In the cases reported attention to detail could have prevented parental distress as well as delay in the treatment procedure.

Round cell tumours are rare destructive lesions of bone [2]. Children are the most frequently affected. Pain, rapid swelling, paraesthesia, and neuralgia may be early clinical signs of the disease. Very few cases have been reported in children below 5 yrs of age. Its occurrence in the head and neck region is unusual and when it occurs in the jaw, mandible is more frequently affected than the maxilla [3]. The tumour has an aggressive behaviour characterized by rapid growth and high probability of micrometastasis at diagnosis [4]. Brazăo-Silva et al. described a case of round cell tumour of the mandible which had been treated as a dental abscess and ended fatally [5]. In the first case described in this paper the child was sent to our department for management of the seemingly abscessed teeth. Here the radiographs clearly indicated that the lesion was not so innocent. The displacement of the tooth buds (Figures 1(b) and 1(d)) and erosion of the buccal cortex (Figure 1(c)) should have created suspicion in the mind of an alert clinician. The panoramic radiograph (Figure 1(d)) explains the destructive nature of the lesion.  Further detailed examinations like the CT scan or an FNAC could have helped avoid the delay in treatment of the malignant condition.

The second case presented in this paper was diagnosed as Ewing’ sarcoma and referred for biopsy. The clinical and radiographic picture was the same as that in case one except that the lesion was fluctuant. The general practitioner had seemed to miss this finding and had concluded that it was an Ewing’s sarcoma. The fluctuant nature of the lesion led to an FNAC which suggested that the lesion was suppurative.

Melanotic neuroectodermal tumour of infancy (MNTI) is a relatively uncommon osteolytic-pigmented neoplasm that primarily affects the jaws of newborn infants. There is increased excretion of vanillylmandelic acid in children affected with the tumour due to the neural crestl origin [5]. In the third case the clinical picture with the markedly pigmented surface led the clinician to suspect neuroectodermal tumour of infancy. In our country it is common for the general dental practitioner to refer most of the child patients to the pedodontist. In the third case, more so as the child was young and uncooperative. This might be one reason why the general practitioner had not conducted further detailed examinations including palpation of the lesion resulting in the erroneous conclusion.

The fourth case was suspected to be an osteosarcoma, again the result of a hasty conclusion. The child had presented with a swelling of the left side of the mandible of 2-month duration. There was no associated pain.  Osteosarcoma is a malignant bone tumour that usually develops during the period of rapid growth that occurs in adolescence, as a teenager matures into an adult. The associated signs and symptoms include bone pain, pathological fractures, and pain during function. Plain radiographs of conventional, intramedullary osteosarcoma most commonly show a mixed lytic and sclerotic lesion causing cortical destruction, often with an associated soft tissue mass that may contain calcification [7]. Various periosteal reactions may be present but the most common is the sunburst, spiculated type. This feature is nearly pathognomonic of osteosarcoma but can also be seen with osteoblastic metastasis. A Codman’s triangle is common in osteosarcoma, but is less specific [7]. It is a term used to describe the triangular area of new subperiosteal  bone that is created when a lesion, often a tumour, raises the periosteum  away from the bone. The fourth case described in this series was an osteomyelitis suspected to be osteosarcoma. Osteomyelitis is the infection of bone and can be acute, subacute, and chronic. Radiographically evident bone destruction and periosteal reaction take 2-3 weeks to develop. Eventually metaphyseal lucencies with varying degrees of cortical destruction and periosteal new bone develop. The periosteal reaction can appear as lamellated, onionskin, or spiculated new bone or a Codman’s triangle due to subperiosteal abscess. The mandibular occlusal radiograph, in the fourth case, showed subperiosteal bone formation and a more diffuse, mineralized osteoid forming within the soft tissues adjacent to the bone, a typical Codman triangle (Figure 4(b)), which led the general practitioner to believe that it was an osteosarcoma. But biopsy after a surgical exposure showed it to be an osteomyelitis. The parents of three of the children had been informed that the lesion was something with a malignant potential though the diagnosis had not been established nor had detailed examinations or lab tests been conducted. The parents were very apprehensive and agonised till the establishment of the final diagnosis. This is where reaching a definite diagnosis matters. As health care professionals it is utmost important that dentists give importance not just to the presence or absence of disease but also to the social and mental well-being of the patient and the parent.

4. Conclusion
As a clinician one has to be careful in eliciting the patient’s signs and symptoms.  An accurate interpretation of these is even more important. Theoretical knowledge and clinical experience too matter in preventing a wrong diagnosis. But most importantly one has to weigh all the possible conditions that can manifest with the patients symptoms and signs before confiding with the patient, so that unnecessary emotional and mental trauma to the patient can be avoided.

References
I. Kondori, R. W. Mottin, and D. M. Laskin, “Accuracy of dentists in the clinical diagnosis of oral lesions,” Quintessence International, vol. 42, no. 7, pp. 575–577, 2011. P. B. VikaS, M. B. R. Ahmed, T. S. Bastian, and T. P. David, “Ewing's sarcoma of the maxilla,” Indian Journal of Dental Research, vol. 19, no. 1, pp. 66–69, 2008. View at ScopusS. L. Lopes, S. M. Almeida, A. L. Costa, V. A. Zanardi, and F. Cendes, “Imaging findings of Ewing's sarcoma in the mandible,” Journal of Oral Science, vol. 49, no. 2, pp. 167–171, 2007. View at Publisher · View at Google Scholar · View at ScopusT. Heare, M. A. Hensley, and S. Dell'Orfano, “Bone tumors: osteosarcoma and Ewing's sarcoma,” Current Opinion in Pediatrics, vol. 21, no. 3, pp. 365–372, 2009. View at Publisher · View at Google Scholar · View at ScopusM. T. Brazão-Silva, A. V. Fernandes, P. R. de Faria, S. V. Cardoso, and A. M. Loyola, “Ewing's sarcoma of the mandible in a young child,” Brazilian Dental Journal, vol. 21, no. 1, pp. 74–79, 2010. View at ScopusE. D. Borello and R. J. Gorlin, “Melanotic neuroectodermal tumor of infancy—a neoplasm of neural crese origin. report of a case associated with high urinary excretion of vanilmandelic acid,” Cancer, vol. 19, no. 2, pp. 196–206, 1966. View at ScopusM. B. McCarville, “The child with bone pain: malignancies and mimickers,” Cancer Imaging, vol. 9, pp. S115–S121, 2009. View at Scopus


Preview image: 
محل نشر یا ارائه:  Case Reports in Dentistry Vol 2012 | نوین پزشکی 541
نشریه مرتبط:  نوین پزشکی | نشریه
موضوع:  تشخیص بیماری های دهان
Level:  Undergraduate
Postgraduate

بازگشت به فهرست