مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها
بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی‌های صورتی - دکتر میترا میرمحمدی

بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی‌های صورتی - دکتر میترا میرمحمدی

دکتر میترا میرمحمدی
متخصص جراحی دهان و فک و صورت
PhD  در علوم پزشکی

در کلینیک و مطب بیمارانی تالاسمیک به ما مراجعه می‌کنند که نیاز به خدمات دندان‌پزشکی به ویژه جراحی‌های ناحیه فک و صورت دارند. در برخی از این بیماران، ویژگی‌هایی وجود دارد که ما را نیازمند به آگاهی از وضعیت سیستمیک و ناحیه مبتلا شده می‌کند.

در برخورد با بیماران، برای تشخیص بتا تالاسمیِ ماژور لازم است به دفورمیتی‌های صورتی مشخصه این بیماری توجه شود. (تصویر 1) برای اقدام به درمان‌های دندان‌پزشکی به ویژه جراحی های دهان به دلیل احتمال وقوع اختلال در روند ترمیم بافت‌ها، نیاز به انجام مشاوره با پزشک معالج بیمار و در نظر گرفتن ملاحظات خاص است. اما در مواردی که علائم ظاهری در بیمار مشهود نیست و او اعلام می دارد که تالاسمیک است، انجام آزمایشات لابراتواری برای تعیین سطح پایه و نوع هموگلوبین و تعیین وضعیت انعقاد خون وی الزامی است تا بتوان از مشکلات احتمالی در آینده پیش‌گیری کرد.    
بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتی

در جستجوی گزارش‌ و مطالب مربوط به این موضوع، به مطلبی در نشریه جراحی دهان و فک و صورت - سال 2012 - برخورد کردم که تصاویر بسیار خوبی از نمای این بیماری به نمایش گذاشته بود. در این نوشتار با مطالبی چند از این بیماری و ارائه این تصاویر گویا، سعی دارم به طور خلاصه در خصوص دفورمیتی‌های صورتی ناشی از این بیماری و ملاحظات درمانی مربوط به آن در جراحی فک و صورت توضیحاتی ارائه کنم که بتواند در کار بالینی و برخورد با این بیماران کمک کننده باشد.
 تالاسمی در ایران حضور تأسف باری دارد و طبق آمار، حدود سی هزار نفر به این بیماری مبتلا هستند. این بیماری در چند ماه نخستین زندگی پنهان می‌ماند و خانواده بعد از مدتی زمانی که با کودکانی زرد، ضعیف و ناآرام مواجه شدند و به پزشک مراجعه کردند، پی به وجود این بیماری می‌برند.
  در بزرگ‌سالان طبیعی، هموگلوبین A، یک تترامر متشکل از 2 گلوبین آلفا (α) و 2 بتا (β) است. ولی در بیماران تالاسمی روند دیگری طی می‌شود. در 6 ماهگی، کاهشی در هموگلوبین جنینی (HgF) اتفاق می‌افتد و با HgA جای‌گزین می‌شود. بنابراین تظاهرات کلینیکی تا آن موقع که نیاز به زنجیرۀ بتا برای ساخت HgA است مشهود نیست.
تالاسمی آلفا در افرادی که در هموگلوبین آنان به میزان کافی پروتئین آلفا وجود ندارد ایجاد می‌شود. این نوع تالاسمی به طور شایع در آفریقا، خاورمیانه، هند، آسیای جنوبی، جنوب چین و نواحی مدیترانه یافت می‌شود. در تشخیص فرم خفیف این نوع تالاسمی، گاهی آن را با کم خونی فقر آهن اشتباه می‌کنند و برای بیماران آهن تجویز می‌کنند که هیچ تأثیری بر درمان این نوع تالاسمی ندارد.
بتا تالاسمی در مردم نواحی مدیترانه نظیر یونان، ایتالیا، ایران، شبه جزیره عربستان، آفریقا، جنوب آسیا و جنوب چین شایع است.
بتا تالاسمی یک ناهنجاری به ارث رسیده است که با کاهش مقدار زنجیرۀ بتاگلوبین مشخص می‌شود. بیش از 100 موتاسیون ژنتیکی، ژن بتاگلوبین در کروموزوم 11 را تحت تأثیر قرار می‌دهد. به‌طور کلی، ویژگی وضعیت هتروزیگوتی با عنوان بتا تالاسمی مینور، با آنمی بی سروصدا و ملایم هیپوکرومیک و میکروسیتیک تظاهر می‌کند. شرایط هموزیگوتی با عنوان تالاسمی ماژور معرفی می‌شود که در آن بیمار برای زنده ماندن نیاز به انتقال خون منظم و درمان chelation آهن دارد. تقریباً 10% از موارد تالاسمی ماژور هموزیگوتی، خصوصیات کلینیکی بینابینی به لحاظ شدت بیماری از خود نشان می‌دهند که به بتاتالاسمی اینترمدیا معروف هستند. تفاوت کم بین علائم تالاسمی بینابینی و فرم شدیدتر ( تالاسمی ماژور ) یا تالاسمی بزرگ می‌تواند گیج کننده باشد.
در نوعی از تالاسمی ماژور یا کم خونی Cooley، کمبود شدید پروتئین بتا در هموگلوبین منجر به یک کم خونی تهدید کننده حیات می‌شود و فرد به انتقال خون منظم و مراقبت‌های طبی فراوان نیازمند می‌گردد.
همچنین در بتاتالاسمی داسی شکل به علت وجود همزمان تالاسمی بتا و هموگلوبینS (هموگلوبین غیر طبیعی که در بیماران کم خونی داسی شکل دیده می‌شود) بیماری پیچده‌تر می‌شود.
فقدان یا کمبود زنجیره های بتا به سمت ایجاد زنجیره‌های آلفا غیرجفت و غیرجور سوق می‌کند. آلفاگلوبین ها به خودی خود ناثابت هستند و رسوب کردن در مادۀ متشکله اریتروئید در مغز استخوان باعث آسیب‌هایی به غشاء و موجب مرگ سلولی می‌شود. در نتیجه هیپرتروفی در قسمت عمده و جوهرۀ اریتروئید در نواحی مغز استخوان و وراء مغز استخوان اتفاق می افتد که باعث دفورمیتی در جمجمه و صورت می‌شود. درجۀ اریتروپوئز (erythropoiesis) به عنوان تعیین کننده اولیه پیشرفت آنمی و همولیز سلول‌های گلبول قرمز کامل محیطی و کاهش سنتر هموگلوبین به عنوان تعیین کننده ثانویه مطرح می‌باشند. آنمی مزمن منجر به جذب آهن بیش‌تر از طریق گوارشی می‌شود که باعث افزایش میزان آهن در خون می‌شود که می‌تواند عوارض سیستمیکی را چون مشکلات قلبی و بسیاری از نارسائی‌های اندوکرینی گوناگون به‌وجود آورد.
دفورمیتی‌های اسکلتال که به طور اخص در جمجمه و ماگزیلا اتفاق می‌افتد، منتج از هیپرپلازی اریتروئید مغز استخوان است که باعث گسترش حفره‌های داخل مغز استخوان و تضعیف ساختارهای کورتیکال استخوان می‌گردد. در نتیجه، ظاهر صورت تغییر می‌کند و اغلب با برجستگی استخوان‌های گونه، افتادگی بینی،
جلوآمدگی و فلیر شدن دندان‌های قدامی فک بالا نمایش داده می‌شود.

بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتیبتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتی
بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتی


فک پایین کمتر از فک بالا بزرگ می ‌شود که منجر به رتروگناتیک شدن آن می‌شود. جا به جایی‌های دندانی در اثر انبساط بافت مدولاری استخوان باعث مال اکلوژن می‌شود که باعث مشکلات فراوان در جویدن و بلع و گفتار بیمار می‌گردد. انبساط مغز استخوان در جمجمه در رادیوگرافی به شکل افزایش ضخامت در diploe  و ترابکول‌های طویل شده که نمایی شبیه hair on end را ایجاد می‌کند مشهود است.  ماگزیلا نمایی شبیه به Ground glass را ایجاد می‌کند.
سینوس‌ها اغلب کوچک و محو می‌شوند و به سمت ایجاد سینوزیت ماگزیلاری سوق داده می‌شوند. نازک شدن لامینادورا و رادیولوسنسی‌های مدور در ناحیه آلوئولر ماندیبل نیز در رادیوگرافی‌ها یافت می‌شود.
تعیین کننده‌های اصلی برای درجه شدت دفورمیتی‌های صورتی، پرولیفراسیون مغز استخوان مرتبط با آنمی‌های مزمن است. آنمی مزمن با هموگلوبین پایه پایین‌تر از g/dl 10 به سمت تحریک بیش‌تر مغز استخوان و افزایش حجم آن می‌رود که باعث دفورمیتی بیش‌تر جمجمه می‌شود. تجویز انتقال خون جهت حفظ هموگلوبین به بالاتر از g/dl 10 از پیشرفت بیش‌تر تغییرات اسکلتال جلوگیری می‌کند.
جهت تصحیح دفورمیتی صورت، گزارشات اولیه حاکی از استفاده از روش استئوتومی سگمنتال جهت تصحیح افزایش ارتفاع قسمت قدامی فک بالا به وضعیت فانکشنال و استتیک بهتر بود اما به دلیل نداشتن کورتکس در نواحی درگیر، طرح درمان پروتز فیکس مبتنی بر ایمپلنت را نیز نمی‌توان در دستور کار قرار داد.
در برخی از این بیماران، به علت بزرگ شدن  و یا فقط پرکاری طحال نیاز به تزریق خون بالا می رود و یا هموگلوبین پس از تزریق خون، در فاصله زمانی کمتری، سریعا پایین می افتد که در آن صورت جراحی برداشتن طحال در دستور کار قرار می گیرد.
این مهم است که نه تنها سطح هموگلوبین پایه تعیین شود، بلکه درصد نوع هموگلوبین نیز ارزیابی گردد. HgA2 ,HgF از HgA طبیعی متفاوت است. به دلیل این‌که آن‌ها وابستگی زیادی به اکسیژن دارند و به راحتی اکسیژن را از پایه آهن آزاد نمی‌کنند که می‌تواند در روند ترمیم بافتی پس از جراحی برای بیمار بسیار مخاطره آور باشد. به این دلیل، ترانسفوزیون قبل از جراحی جهت بالا نگه داشتن سطح HgA برای این بیماران بسیار مهم است. وضعیت انعقاد خون بیمار نیز بسیار اهمیت دارد و موارد بسیاری، ترمبوامبولی به خصوص در تالاسمی اینترمدیا مشکل آفرین بوده است. خصوصاً در بیمارانی که اسپلنکتومی کرده اند همۀ این موارد با ترانسفوزیون خون قابل کنترل است.
جهت جراحی این بیماران علاوه بر تعیین وضعیت هموگلوبین، نیاز به آزمایشات لابراتواری دیگری شامل، شمارش کامل گلبولی، بیوشیمی سرمی، تست‌های عمل‌کرد کبدی، تست‌های انعقادی، آهن، آنالیز ادراری و آزمایشات مربوط به هپاتیت نیز جهت ارزیابی چند جانبه سیستمیک مورد نیاز است.
تشخیص تالاسمی از روی شکل ظاهری گلبول‌های قرمز و اندازه گیری میزان و نوع هموگلوبین انجام می‌شود. در افراد ناقل سالم ( مینور ) گلبول‌های قرمز کوچک‌تر از حد معمول است. بنابراین MCV پایین‌تر از حد طبیعی و MCH <27 است. هم‌چنین میزان HbA2 در این افراد بیش از 3/5 % خواهد بود. در تالاسمی ماژور علاوه بر تغییر شکل گلبول‌های قرمز و کم خونی شدید (Hb پایین) میزان هموگلوبین A به شدت کاهش و در عوض میزان هموگلوبین F افزایش می‌یابد.
 اختلالات قلبی - عروقی از علل مرگ در این بیماران است و قبل از جراحی باید بررسی گردد. در این رابطه انجام رادیوگرافی قفسه سینه و الکتروکاردیوگرافی الزامی است. در حال حاضر از اکوکاردیوگرافی داپلر به طور وسیعی به منظور ارزیابی عمل‌کرد قلبی و افزایش فشار ریوی که به‌طور شایعی در بیماران تالاسمیک وجود دارد، استفاده می‌شود.
گزارشات قبلی در رابطه با جراحی دفورمیتی‌های فک و صورت این بیماران به جا‌به‌جایی و شکل دهی ماگزیلا محدود بود. در رابطه با بیماران با دفورمیتی‌های وسیع که حتی فاقد کورتکس استخوانی هستند نمی‌توان فیکساسیون قطعات استخوانی را انجام داد و تمام تلاش را باید برای استقرار ارتفاع و عرض استخوانی مناسب و شکل‌دهی منطقی به فک جهت گذاشتن پروتزهای متحرک پارسیل و کامل برای بیمار معطوف ساخت.

بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتیبتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتی

استفاده از رادیوتراپی با دوز پایین(1000 تا 3000 CGY) که باعث کاهش فعالیت مغز استخوان و در نتیجه مانع بازگشت انبساط مدولاری در بیمار می‌شود و هم‌چنین استفاده از میلوساپرسیوها مانند hydroxyurea به طور موفقی در درمان افزایش حجم مدولاری پاراورتبرال مورد استفاده قرار گرفته اند. به این ترتیب در درمان این بیماران، علاوه بر بهبود سازی شرایط خونی بیماران، درمان جراحی و مراقبت‌های درست پس از جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد.
دفروکسامین با نام تجاری دسفرال به دلیل نیمه عمر کوتاه و دفع سریع دارو از ادرار بیماران باید به وسیله پمپ‌های مخصوصی در مدت هشت ساعت مصرف شودکه این روش برای بیمار بسیار رنج آور است.                                                                                                  
امروزه بسیاری از بیماران تالاسمی ماژور در هر 2 تا 3 هفته به دریافت خون نیاز پیدا می‌کنند.
تنها راه درمان قطعی بیماران در حال حاضر، پیوند مغز استخوان است که در شرایط خاصی قابل انجام است.    

بتا تالاسمی: ملاحظات پزشکی و جراحی در درمان دفورمیتی های صورتی


Preview image: 
کاربر مرتبط:  میترا میرمحمدی | Mirmohamadi
سال ایرانی :  1392
موضوع:  جراحی فک و صورت
علوم پایه
Level:  Postgraduate

بازگشت به فهرست