برای دیدن عناوین قوانین مختلف، لطفاً اینجا کلیک کنید

بورس تحصیلی - فرم 1

اطلاعیه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص اعطای بورس تحصیلی خارج از کشور به منظور ادامه تحصیل در دوره دکترای تخصصی(ph.D) در سال 86-85

فرم شماره 1
بسمه تعالی
تقاضا نامه ثبت نام در امتحان پذیرش دانشجو برای اعزام به خارج از کشور جهت ادامه تحصیل در دوره دکترای تخصصی (ph.D) در رشته های علوم پزشکی 86- 85

نام رشته امتحانی:
اولویت اول: نام دانشگاه
اولویت دوم: نام دانشگاه
اولویت سوم: نام دانشگاه
کد دانشگاه
کد دانشگاه
کد دانشگاه
1-    نام...............
2-    نام خانوادگی...........
3-    نام پدر..............
4- تاریخ تولد: روز.......ماه..........سال............
 5- شماره شناسنامه:.............
6- محل صدور: شهرستان..................استان:...........
7- جنس: زن    مرد
8- وضعیت تأهل: مجرد    متأهل   
9- تعداد فرزندان............
    10- تاریخ تولد بزرگترین فرزند: روز......../ ماه.........../ سال...........
11- آخرین مدرک تحصیلی که به اتمام رسانیده یا خواهم رسانید:
مقطع.........رشته.........
12- دانشگاهی که آخرین مدرک تحصیلی خود را گرفته ام یا خواهم گرفت.
13- سال و ماه اخذ آخرین مدرک تحصیلی: ماه..........سال..........
14- دانشجوی ترم آخر هستم: بلی....خیر....
15- وضعیت نظام وظیفه الف: معافیت دائم و تحت تکفل    ....ب: معافیت پزشکی.....ج: دارای مدرک پایان خدمت    ......
16- متقاضی استفاده از سهمیه: آزاد....مربیان و کارشناسان ارشد رسمی- آزمایشی- پیمانی    .....رزمندگان......مدت حضور در جبهه به روز....
17- استخدام رسمی (قطعی- آزمایشی و پیمانی) مناطق محروم می باشم            نام محل خدمت: .............نمی باشم
18- آیا قبلاً از سهمیه رزمندگان استفاده کرده اید: بلی    ....خیر    .....تاریخ استفاده................./ ............/ ...........
19- نشانی دقیق و کامل محل اقامت: استان...........شهرستان/ روستا............خیابان...........کوچه............پلاک............کد پستی............تلفن تماس فوری: ............
20 اینجانب.............فرزند...............به شماره شناسنامه............متولد..........شخصاً در نهایت صحت و سلامت تن و روان این فرم را تکمیل نموده و مسؤولیت صحت مندرجات آن را به عهده گرفته و متعهد می شوم که کلیه مدارک مورد نیاز را برا اساس مفاد اطلاعیه ارائه نمایم در غیر این صورت قبولی اینجانب کان لن یکن تلقی می گردد.
تاریخ تنظیم تقاضانامه......محل امضاء......


مبنا: 
وزارت

بازگشت به فهرست