برای دیدن عناوین قوانین مختلف، لطفاً اینجا کلیک کنید

بورس تحصیلی - فرم 2

اطلاعیه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص اعطای بورس تحصیلی خارج از کشور به منظور ادامه تحصیل در دوره دکترای تخصصی(ph.D) در سال 86-85

فرم شماره 2
بسمه تعالی
پرسش نامه استفاده از بورس تحصیلی
شماره.............
تاریخ............
پیوست...........

نام و نام خانوادگی.............شماره شناسنامه...............تاریخ تولد............محل تولد.............نام پدر................
وضعیت تأهل: مجرد...متأهل....تعداد فرزندان........تعداد افراد تحت تکفل...........نام و نام خانوادگی همسر...................
میزان تحصیلا همسر...........شغل همسر..............درآمد ماهیانه همسر............تابعیت همسر............وضعیت نظام وظیفه خود را دقیقاً شرح دهید.
در صورتی که در حال حاضر به کار اشتغال دارید: 1- نام مؤسسه.............2- سمت.............. 3- مدت اشتغال................. 4- میزان حقوق و مزایا...............5- نوع استخدام.......................در مجموع وضعیت اقتصادی شما در چه سطحی است؟
.............................................................................................

جدول وضعیت مدرک تحصیلی:
مدرک تحصیلی   
رشته   
نام مؤسسه آموزشی       
تاریخ شروع دوره   
تاریخ پایان دوره   
معدل       
ملاحظات
دانشجو هستید وضعیت تحصیلی خود را تشریح فرمایید:
به چه زبان هایی و در چه سطحی آشنایی دارید؟ 1..........2 ............3 ............
مایل به ادامه تحصیل در چه دوره ای و کدام رشته و کدام کشور می باشید؟ (به ترتیب اولویت در جدول ذیل مرقوم فرمایید)
رشته.............کشور...........
سوابق فعالیت های آموزشی، تحقیقاتی و علمی خود را ذکر فرمایید:
..........................................................................................
با استفاده از کدام سهمیه متقاضی بورس می باشید؟
سهمیه رزمندگان...........سهمیه مربیان و اعضاء هیأت علمی دانشگاه ها.........
سهمیه آزاد.......و غیره (توضیح دارد...........)
تا کنون در آزمون ورودی دانشگاه های سایر مؤسسات آموزش عالی شرکت نموده اید و یا متقاضی اشتغال در نهادهای انقلاب اسلامی و یا سایر مراکز دولتی بوده اید، مراتب را با ذکر نتیجه عنوان نموده و همچنین سوابق و فعلی و همکاری های خود با نهادها و سازمان ها در جدول ذیل ذکر نمایید.
ردیف.........نام نهاد یا سازمان.........تاریخ شروع کار.........تاریخ پایان کار........ نام مسؤول مستقیم.........آدرس و شماره تلفن محل کار ...................................

در صورتی که عضو درجه اول خانواده شهدا هستید نام شهید و نسبت خود را مشخص فرمایید:
.........................................................................................................
سوابق فعالیت های اجتماعی، سیاسی و مذهبی خود را قبل و بعد از انقلاب با ذکر محل و خدمت آن توضیح دهید.
............................................................................................................. مشخصات اشخاصی که به خصوصیات علمی و تخصصی شما آشنا بوده و قادر به اظهار نظر در این مورد می باشد را در جدول مربوطه ذکر نمائید.
نام و نام خانوادگی
شغل
آدرس محل کار و شماره تلفن

مشخصات سه فرد را که با خصوصیات اخلاقی و عقیدتی شما آشنا بوده و می توانند در زمینه ادامه تحصیل شما در خارج اعلام نظر نمایند در جدول ذیل ذکر نمایید معرف ها باید حتی الامکان از افراد شناخته شده بوده و به سهولت قابل دسترسی باشند و خویشاوند شما نباشد.
نام و نام خانوادگی
شغل
آدرس محل کار و شماره تلفن

نشانی محل سکونت خانواده....................مدت اقامت...............تلفن............
نشانی محل سکونت شما......................مدت اقامت................تلفن............
نشانی محل کار شما..............................تلفن....................
امضاء...........................................................................
تذکر: انصراف بدون دلیل موجه و داوطلب از بورس منجر به محرومیت از بورس های آینده خواهد شد.
اینجانب...........................تعهد می نمایم کلیه مطالب فوق را به صورت کامل و صحیح پاسخ داده و صحت آن ها را گواهی می نمایم و با در نظر گرفتن همه جوانب از تاریخ.......تا تاریخ........آمادگی اعزام برای ادامه تحصیل را خواهم داشت.
تاریخ............امضاء................
تذکر لازم:
1-    4 قطعه عکس 4×6
2-    فتوکپی تمام صفحات شناسنامه
3-    فتوکپی پایان خدمت یا معافیت (در صورت دارا بودن)


مبنا: 
وزارت

بازگشت به فهرست