برای دیدن عناوین قوانین مختلف، لطفاً اینجا کلیک کنید

جراحی دهان - نمونه ای از یك رضایت نامه

جراحی دهان و فک و صورت نوین - ملاحظات پزشکی قانونی  

رضایت نامه Letters of Authorizations
اینجانب........................فرزند................دارای شماره شناسنامه...........
صادره از:........
اینجانب اولیای بیمار آقای/ خانم............................................................
1-    ........................فرزند.................دارای شناسنامه شماره...........صادره از.......
2-    ..................... ..فرزند..................دارای شناسنامه شماره...........صادره از......
3-    ........................فرزند................. دارای شناسنامه شماره..........صادره از.......
4-    .......................فرزند................... دارای شناسنامه شماره........صادره از........
5-    .................... ..فرزند.................... دارای شناسنامه شماره........صادره از........
6-    ................... . .فرزند..................... دارای شناسنامه شماره   .....صادره از.......
بر اساس نتایج آزمایشگاهی و معاینات و مدارک پزشکی که ارائه و تفهیم گردید و از نوع بیماری و چگونگی آن مستحضر شده ایم. بدین وسیله رضایت کامل خود را به کلیه اقدامات درمانی مرتبط با بیماری از جمله اعمال جراحی که به تشخیص پزشک یا پزشکان معالج برای درمان لازم و ضروری باشد اعلام می نمایم. از آن جا که ممکن است اقدامات درمانی با توجه به زمینه بیماری و دشواری علاج و یا اختلالات و ناهنجاری های که در جریان آن اقدامات ایجاد شود به یکی از نتایج و عواقب غیر قابل پیش بینی و اجتناب از جمله قطع یا ضعف و نقصان نسبی یا کامل و یا شکستگی و از کارافتادگی عضو و یا به مرض دائمی یا فقدان یا نقص یکی از حواس و منافع عضو منتهی گردد  و به طور کلی سلامت بیمار به نحوی است که مورد انتظار است جزاً و یا کلاً اعاده نشود و یا حتی به مرگ منجر گردد و پزشک یا پزشکان مربوط که به نحوی در امر درمان دخالت داشته اند قادر به کنترل و جلوگیری آن عوارض و یا رفع مخاطرات نباشند. بدین وسیله هر گونه ادعای بعدی را از اقدامات درمانی اعم از تشخیص و نحوه درمان و تکنیک و شیوه جراحی و آثار و عوارض نامطلوب احتمالی آن از خود سلب و با اسقاط حق شکایت کیفری و مدنی از هر یک از آنان و نیز کادر درمانی و بیمارستان برائت آنان را از هر گونه مسؤولیت و مطالبه دیه یا مال و یا وجهی تحت عنوان خسارت و ضرر و زیان اعم از مادی و معنوی و از کارافتادگی با توجه به مقررات ذیل که قرائن گردید اعلام می نمائیم.
ماده 60 قانون مجازات اسلامی:
«چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشدطبیب ضامن نمی باشد.»
ماده 322 همان قانون:
«هرگاه طبیب و یا بیمار و مانند آن قبل از شروع درمان از مریض یا ولی او و یا از صاحب جوان برائت نماید عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.»
قابل توجه
-    در مواردی که بیمار صغیر یا محجور است تحصیل رضایت و تکمیل فرم از پدر و قیم بیمار ضروری است.
-    در مواردی که بیمار از نظر جسمی و یا روحی وضعیت و آگاهی مناسبی ندارد و قادر به ارزیابی مصالح و منافع خود نیست و یا نمی تواند تصمیمی در مورد جراحی اتخاذ نماید، اخذ اجاره در موراد غیر فوری از اولیاء بیمار لازم است.
-    اولیاء بیمار کسانی هستند که در صورت فوت او حق مطالبه ارث دارند.
-    اخذ فتوکپی شناسنامه یا مدارک شناسایی دیگر بیمار و یا اولیاء برای احراز هویت آن لازم است.
-    چنانچه بیمار به جز اولیاء توسط اشخاص دیگری از بستگان یا غیر آنان همراهی شده باشد
امضاء آن ذیل فرم به عنوان شاهد بلا اشکال خواهد بود

بیمار
اولیا بیمار


مبنا: 
وزارت

بازگشت به فهرست