Electronic Registration Form

11th INTERNATIONAL CONGRESS of

IRANIAN Society of Oral & Maxillofacial Surgeons

Oct, 2012 - TEHRAN, IRAN

فرم ثبت نام آنلاین

یازهمین کنگره بین المللی

انجمن جراحان دهان، فک و صورت ایران

مهر 1391 - تهران


ثبت نام غیر فعال است

توجه: ثبت نام آنلاین مشمول 40 درصد تخفیف می باشد. به جای 100 هزارتومان، 60 هزار تومان به حساب ایردن واریز فرمایید




تا پایان اردیبهشت 1391

تا پایان مرداد 1391

محل کنگره



مبلغ به تومان


60 هزار

80 هزار100 هزار



برای پرداخت وجه یا روی تصویر زیر کلیک کنید


پرداخت الکترونیک ایردن



و یا به شماره حساب انجمن واریز نموده تصویر فیش را با ایمیل یا همراه همین فرم، به ایردن یا انجمن ارسال کنید.


ثبت نام کنگره 11 انجمن دندان پزشکان جراح

11th Iranian OMFS Congress Registration Form


 
کد ملی 10 رقمی و شماره نظام پزشکی
|
برای صدور گواهی و استفاده از امتیاز بازآموزی الزامی است*
کد ملی: برای صدور هرنوع گواهی الزامی است

شماره نظام پزشکی: برای گواهی بازآموزی
به چه نامی شهرت دارید؟*
ایمیل خود را وارد کنید | Email* Email
نام و عنوان | Title and Name*






نام: فارسی

Name: Latin

نام خانوادگی

Last Name

Middle Name
حرفه | Profession*




Position سمت

Specialty/Profession تخصص/حرفه

Education مدرک تحصیلی
نشانی | Address* Country کشور

Province/State استان/ایالت

City شهر

Address نشانی پستی

Postal Code کدپستی

Tel-Work تلفن محل کار

Tel-Home تلفن منزل

Tel-Mobile شماره تلفن همراه

Tel-Fax نمابر

Email-2 رایانامه
مبلغ ثبت نام به ریال:لطفن فقط عدد وارد کنید* Rials | ریال
پرداخت | Payment
For Electronic Payment Please Click Here
برای پرداخت با سیستم شتاب  لطفا اینجا کلیک کنید

*

کد پرداخت الکترونیک | شماره خرید

Amount in Rls مبلغ به ریال

#Receipt شماره رسید/فیش پرداخت

Bank بانک



علت رایگان

Remarks یادداشتها
صاحب مقاله | Article Title/s عنوان مقاله/ها





Attach-1
Attach-2
Attach-3
Attach-4
Note یادداشت
عکس چهره | Photo
Portrait تصویر چهره
نظرها | Comments Comments
 

* - فیلدهای الزامی